TERMO DE ADESÃO - PROCURAÇÃO
(PARA PESSOA FÍSICA)

Pelo presente instrumento particular, médico(a) registrado(a) no CRM-RJ sob o número , declara publicamente sua adesão à Central Médica de Convênios - Departamento Profissional das Entidades Médicas do Estado do Rio de Janeiro, o qual nomeia e constitui como seu bastante procurador, conferindo-lhe poderes amplos e necessários para representá-lo junto a qualquer entidade intermediadora de serviços médicos e/ou promotora de planos de saúde, pública ou privada, e compromete-se a participar de assembléias deliberativas a serem convocadas a partir do momentoem que cerca de 80% (oitenta por cento) das pessoas físicas e jurídicas de seu município, entre os que trabalham com convênios, assinem idêntico termo. Expressa sua determinação de que qualquer eventual medida de descredenciamento só possa ser determinada com seu consentimento formal e específico, e que só a partir de então passará a ser efetiva e exclusivamente representado pela Central-Departamento outorgada, seguindo suas normas e instruções quanto a forma padronizada de cobranças de honorários, através da Central de Cobranças de que irá então dispor. Assinala aqui sua decisão de receber honorários  LIVRESVIA CENTRAL(via Central ou Livres), conforme conceituado a seguir (*), reafirma seu apoio à implantação da Liberdade de Escolha, Credenciamento Universal, Dignidade e Autonomia em Trabalho e Honorário, e envia à SOMERJ seus dados pessoais autorizando sua inclusão no Livro Regional de Saúde - Médicos, Serviços e Clínicas do RJ, editado  pela Central, e divulgado à população em geral.

Cidade , RJ, em de de

Assinatura ________________________________________

Conceituação:

Honorários Livres - A remuneração é integralizada no ato, em valores auto-determinados, paga diretamente ao médico ou sua firma, para posterior reembolso parcial ou total pelo usuário. É possível e recomendável aceitar a cobrança parcial através do Departamento, nos limites acordados com o plano de saúde, cabendo ao usuário cobrir a diferença entre os honorários livres e os pré-fixados entre a Central e a empresa promotora do seu plano.

Honorários via Central - A remuneração é feita através de guia padronizada processada na Central, e paga a posteriori com valores pré-fixados conforme tabela de custos acordada entre a Central e a empresa promotora do respectivo plano de saúde. Nesse caso o usuário não cobre adicionais nem busca reembolso, seja parcial ou total.

DADOS PARA PUBLICAÇÃO NO
LIVRO REGIONAL DE SAÚDE - MÉDICOS E CLÍNICAS DO RJ

Autorizo a Central a utilizar os seguintes dados para publicação no Livro Regional de Saúde - Médicos, Serviços e Clinicas do RJ, editado pelas Entidades Médicas do estado e no Site da Central Médica de Convênios, adotados pelos planos de saúde e pacientes-uruários em geral, como mecanismos de implantação de Liberdade de Escolha, Credenciamento Universal, Dignidade e Autonomia em Trabalho e Honorários. Atenderei às normas editoriais deliberadas em Assembléias específicas, e prestarei, quando solicitado, os esclarecimentos e informações necessárias para atender aos critérios aprovados.

INFORME SEUS DADOS PARA CADASTRAMENTO